中共中央、国务院关于加快水利改革发展的决定
中共中央 国务院
中共中央、国务院关于加快水利改革发展的决定
（２０１０年１２月３１日）
水是生命之源、生产之要、生态之基。兴水利、除水害，事关人类生存、经济发展、社会进步，历来是治国安邦的大事。促进经济长期平稳较快发展和社会和谐稳定，夺取全面建设小康社会新胜利，必须下决心加快水利发展，切实增强水利支撑保障能力，实现水资源可持续利用。近年来我国频繁发生的严重水旱灾害，造成重大生命财产损失，暴露出农田水利等基础设施十分薄弱，必须大力加强水利建设。现就加快水利改革发展，作出如下决定。
一、新形势下水利的战略地位
（一）水利面临的新形势。新中国成立以来，特别是改革开放以来，党和国家始终高度重视水利工作，领导人民开展了气壮山河的水利建设，取得了举世瞩目的巨大成就，为经济社会发展、人民安居乐业作出了突出贡献。但必须看到，人多水少、水资源时空分布不均是我国的基本国情水情。洪涝灾害频繁仍然是中华民族的心腹大患，水资源供需矛盾突出仍然是可持续发展的主要瓶颈，农田水利建设滞后仍然是影响农业稳定发展和国家粮食安全的最大硬伤，水利设施薄弱仍然是国家基础设施的明显短板。随着工业化、城镇化深入发展，全球气候变化影响加大，我国水利面临的形势更趋严峻，增强防灾减灾能力要求越来越迫切，强化水资源节约保护工作越来越繁重，加快扭转农业主要“靠天吃饭”局面任务越来越艰巨。２０１０年西南地区发生特大干旱、多数省区市遭受洪涝灾害、部分地方突发严重山洪泥石流，再次警示我们加快水利建设刻不容缓。
（二）新形势下水利的地位和作用。水利是现代农业建设不可或缺的首要条件，是经济社会发展不可替代的基础支撑，是生态环境改善不可分割的保障系统，具有很强的公益性、基础性、战略性。加快水利改革发展，不仅事关农业农村发展，而且事关经济社会发展全局；不仅关系到防洪安全、供水安全、粮食安全，而且关系到经济安全、生态安全、国家安全。要把水利工作摆上党和国家事业发展更加突出的位置，着力加快农田水利建设，推动水利实现跨越式发展。
二、水利改革发展的指导思想、目标任务和基本原则
（三）指导思想。全面贯彻党的十七大和十七届三中、四中、五中全会精神，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，把水利作为国家基础设施建设的优先领域，把农田水利作为农村基础设施建设的重点任务，把严格水资源管理作为加快转变经济发展方式的战略举措，注重科学治水、依法治水，突出加强薄弱环节建设，大力发展民生水利，不断深化水利改革，加快建设节水型社会，促进水利可持续发展，努力走出一条中国特色水利现代化道路。
（四）目标任务。力争通过５年到１０年努力，从根本上扭转水利建设明显滞后的局面。到２０２０年，基本建成防洪抗旱减灾体系，重点城市和防洪保护区防洪能力明显提高，抗旱能力显著增强，“十二五”期间基本完成重点中小河流（包括大江大河支流、独流入海河流和内陆河流）重要河段治理、全面完成小型水库除险加固和山洪灾害易发区预警预报系统建设；基本建成水资源合理配置和高效利用体系，全国年用水总量力争控制在６７００亿立方米以内，城乡供水保证率显著提高，城乡居民饮水安全得到全面保障，万元国内生产总值和万元工业增加值用水量明显降低，农田灌溉水有效利用系数提高到０.５５以上，“十二五”期间新增农田有效灌溉面积４０００万亩；基本建成水资源保护和河湖健康保障体系，主要江河湖泊水功能区水质明显改善，城镇供水水源地水质全面达标，重点区域水土流失得到有效治理，地下水超采基本遏制；基本建成有利于水利科学发展的制度体系，最严格的水资源管理制度基本建立，水利投入稳定增长机制进一步完善，有利于水资源节约和合理配置的水价形成机制基本建立，水利工程良性运行机制基本形成。
（五）基本原则。一要坚持民生优先。着力解决群众最关心最直接最现实的水利问题，推动民生水利新发展。二要坚持统筹兼顾。注重兴利除害结合、防灾减灾并重、治标治本兼顾，促进流域与区域、城市与农村、东中西部地区水利协调发展。三要坚持人水和谐。顺应自然规律和社会发展规律，合理开发、优化配置、全面节约、有效保护水资源。四要坚持政府主导。发挥公共财政对水利发展的保障作用，形成政府社会协同治水兴水合力。五要坚持改革创新。加快水利重点领域和关键环节改革攻坚，破解制约水利发展的体制机制障碍。
三、突出加强农田水利等薄弱环节建设
（六）大兴农田水利建设。到２０２０年，基本完成大型灌区、重点中型灌区续建配套和节水改造任务。结合全国新增千亿斤粮食生产能力规划实施，在水土资源条件具备的地区，新建一批灌区，增加农田有效灌溉面积。实施大中型灌溉排水泵站更新改造，加强重点涝区治理，完善灌排体系。健全农田水利建设新机制，中央和省级财政要大幅增加专项补助资金，市、县两级政府也要切实增加农田水利建设投入，引导农民自愿投工投劳。加快推进小型农田水利重点县建设，优先安排产粮大县，加强灌区末级渠系建设和田间工程配套，促进旱涝保收高标准农田建设。因地制宜兴建中小型水利设施，支持山丘区小水窖、小水池、小塘坝、小泵站、小水渠等“五小水利”工程建设，重点向革命老区、民族地区、边疆地区、贫困地区倾斜。大力发展节水灌溉，推广渠道防渗、管道输水、喷灌滴灌等技术，扩大节水、抗旱设备补贴范围。积极发展旱作农业，采用地膜覆盖、深松深耕、保护性耕作等技术。稳步发展牧区水利，建设节水高效灌溉饲草料地。
（七）加快中小河流治理和小型水库除险加固。中小河流治理要优先安排洪涝灾害易发、保护区人口密集、保护对象重要的河流及河段，加固堤岸，清淤疏浚，使治理河段基本达到国家防洪标准。巩固大中型病险水库除险加固成果，加快小型病险水库除险加固步伐，尽快消除水库安全隐患，恢复防洪库容，增强水资源调控能力。推进大中型病险水闸除险加固。山洪地质灾害防治要坚持工程措施和非工程措施相结合，抓紧完善专群结合的监测预警体系，加快实施防灾避让和重点治理。
（八）抓紧解决工程性缺水问题。加快推进西南等工程性缺水地区重点水源工程建设，坚持蓄引提与合理开采地下水相结合，以县域为单元，尽快建设一批中小型水库、引提水和连通工程，支持农民兴建小微型水利设施，显著提高雨洪资源利用和供水保障能力，基本解决缺水城镇、人口较集中乡村的供水问题。
（九）提高防汛抗旱应急能力。尽快健全防汛抗旱统一指挥、分级负责、部门协作、反应迅速、协调有序、运转高效的应急管理机制。加强监测预警能力建设，加大投入，整合资源，提高雨情汛情旱情预报水平。建立专业化与社会化相结合的应急抢险救援队伍，着力推进县乡两级防汛抗旱服务组织建设，健全应急抢险物资储备体系，完善应急预案。建设一批规模合理、标准适度的抗旱应急水源工程，建立应对特大干旱和突发水安全事件的水源储备制度。加强人工增雨（雪）作业示范区建设，科学开发利用空中云水资源。
（十）继续推进农村饮水安全建设。到２０１３年解决规划内农村饮水安全问题，“十二五”期间基本解决新增农村饮水不安全人口的饮水问题。积极推进集中供水工程建设，提高农村自来水普及率。有条件的地方延伸集中供水管网，发展城乡一体化供水。加强农村饮水安全工程运行管理，落实管护主体，加强水源保护和水质监测，确保工程长期发挥效益。制定支持农村饮水安全工程建设的用地政策，确保土地供应，对建设、运行给予税收优惠，供水用电执行居民生活或农业排灌用电价格。
四、全面加快水利基础设施建设
（十一）继续实施大江大河治理。进一步治理淮河，搞好黄河下游治理和长江中下游河势控制，继续推进主要江河河道整治和堤防建设，加强太湖、洞庭湖、鄱阳湖综合治理，全面加快蓄滞洪区建设，合理安排居民迁建。搞好黄河下游滩区安全建设。“十二五”期间抓紧建设一批流域防洪控制性水利枢纽工程，不断提高调蓄洪水能力。加强城市防洪排涝工程建设，提高城市排涝标准。推进海堤建设和跨界河流整治。
（十二）加强水资源配置工程建设。完善优化水资源战略配置格局，在保护生态前提下，尽快建设一批骨干水源工程和河湖水系连通工程，提高水资源调控水平和供水保障能力。加快推进南水北调东中线一期工程及配套工程建设，确保工程质量，适时开展南水北调西线工程前期研究。积极推进一批跨流域、区域调水工程建设。着力解决西北等地区资源性缺水问题。大力推进污水处理回用，积极开展海水淡化和综合利用，高度重视雨水、微咸水利用。
（十三）搞好水土保持和水生态保护。实施国家水土保持重点工程，采取小流域综合治理、淤地坝建设、坡耕地整治、造林绿化、生态修复等措施，有效防治水土流失。进一步加强长江上中游、黄河上中游、西南石漠化地区、东北黑土区等重点区域及山洪地质灾害易发区的水土流失防治。继续推进生态脆弱河流和地区水生态修复，加快污染严重江河湖泊水环境治理。加强重要生态保护区、水源涵养区、江河源头区、湿地的保护。实施农村河道综合整治，大力开展生态清洁型小流域建设。强化生产建设项目水土保持监督管理。建立健全水土保持、建设项目占用水利设施和水域等补偿制度。
（十四）合理开发水能资源。在保护生态和农民利益前提下，加快水能资源开发利用。统筹兼顾防洪、灌溉、供水、发电、航运等功能，科学制定规划，积极发展水电，加强水能资源管理，规范开发许可，强化水电安全监管。大力发展农村水电，积极开展水电新农村电气化县建设和小水电代燃料生态保护工程建设，搞好农村水电配套电网改造工程建设。
（十五）强化水文气象和水利科技支撑。加强水文气象基础设施建设，扩大覆盖范围，优化站网布局，着力增强重点地区、重要城市、地下水超采区水文测报能力，加快应急机动监测能力建设，实现资料共享，全面提高服务水平。健全水利科技创新体系，强化基础条件平台建设，加强基础研究和技术研发，力争在水利重点领域、关键环节和核心技术上实现新突破，获得一批具有重大实用价值的研究成果，加大技术引进和推广应用力度。提高水利技术装备水平。建立健全水利行业技术标准。推进水利信息化建设，全面实施“金水工程”，加快建设国家防汛抗旱指挥系统和水资源管理信息系统，提高水资源调控、水利管理和工程运行的信息化水平，以水利信息化带动水利现代化。加强水利国际交流与合作。
五、建立水利投入稳定增长机制
（十六）加大公共财政对水利的投入。多渠道筹集资金，力争今后１０年全社会水利年平均投入比２０１０年高出一倍。发挥政府在水利建设中的主导作用，将水利作为公共财政投入的重点领域。各级财政对水利投入的总量和增幅要有明显提高。进一步提高水利建设资金在国家固定资产投资中的比重。大幅度增加中央和地方财政专项水利资金。从土地出让收益中提取１０％用于农田水利建设，充分发挥新增建设用地土地有偿使用费等土地整治资金的综合效益。进一步完善水利建设基金政策，延长征收年限，拓宽来源渠道，增加收入规模。完善水资源有偿使用制度，合理调整水资源费征收标准，扩大征收范围，严格征收、使用和管理。有重点防洪任务和水资源严重短缺的城市要从城市建设维护税中划出一定比例用于城市防洪排涝和水源工程建设。切实加强水利投资项目和资金监督管理。
（十七）加强对水利建设的金融支持。综合运用财政和货币政策，引导金融机构增加水利信贷资金。有条件的地方根据不同水利工程的建设特点和项目性质，确定财政贴息的规模、期限和贴息率。在风险可控的前提下，支持农业发展银行积极开展水利建设中长期政策性贷款业务。鼓励国家开发银行、农业银行、农村信用社、邮政储蓄银行等银行业金融机构进一步增加农田水利建设的信贷资金。支持符合条件的水利企业上市和发行债券，探索发展大型水利设备设施的融资租赁业务，积极开展水利项目收益权质押贷款等多种形式融资。鼓励和支持发展洪水保险。提高水利利用外资的规模和质量。
（十八）广泛吸引社会资金投资水利。鼓励符合条件的地方政府融资平台公司通过直接、间接融资方式，拓宽水利投融资渠道，吸引社会资金参与水利建设。鼓励农民自力更生、艰苦奋斗，在统一规划基础上，按照多筹多补、多干多补原则，加大一事一议财政奖补力度，充分调动农民兴修农田水利的积极性。结合增值税改革和立法进程，完善农村水电增值税政策。完善水利工程耕地占用税政策。积极稳妥推进经营性水利项目进行市场融资。
六、实行最严格的水资源管理制度
（十九）建立用水总量控制制度。确立水资源开发利用控制红线，抓紧制定主要江河水量分配方案，建立取用水总量控制指标体系。加强相关规划和项目建设布局水资源论证工作，国民经济和社会发展规划以及城市总体规划的编制、重大建设项目的布局，要与当地水资源条件和防洪要求相适应。严格执行建设项目水资源论证制度，对擅自开工建设或投产的一律责令停止。严格取水许可审批管理，对取用水总量已达到或超过控制指标的地区，暂停审批建设项目新增取水；对取用水总量接近控制指标的地区，限制审批新增取水。严格地下水管理和保护，尽快核定并公布禁采和限采范围，逐步削减地下水超采量，实现采补平衡。强化水资源统一调度，协调好生活、生产、生态环境用水，完善水资源调度方案、应急调度预案和调度计划。建立和完善国家水权制度，充分运用市场机制优化配置水资源。
（二十）建立用水效率控制制度。确立用水效率控制红线，坚决遏制用水浪费，把节水工作贯穿于经济社会发展和群众生产生活全过程。加快制定区域、行业和用水产品的用水效率指标体系，加强用水定额和计划管理。对取用水达到一定规模的用水户实行重点监控。严格限制水资源不足地区建设高耗水型工业项目。落实建设项目节水设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产制度。加快实施节水技术改造，全面加强企业节水管理，建设节水示范工程，普及农业高效节水技术。抓紧制定节水强制性标准，尽快淘汰不符合节水标准的用水工艺、设备和产品。
（二十一）建立水功能区限制纳污制度。确立水功能区限制纳污红线，从严核定水域纳污容量，严格控制入河湖排污总量。各级政府要把限制排污总量作为水污染防治和污染减排工作的重要依据，明确责任，落实措施。对排污量已超出水功能区限制排污总量的地区，限制审批新增取水和入河排污口。建立水功能区水质达标评价体系，完善监测预警监督管理制度。加强水源地保护，依法划定饮用水水源保护区，强化饮用水水源应急管理。建立水生态补偿机制。
（二十二）建立水资源管理责任和考核制度。县级以上地方政府主要负责人对本行政区域水资源管理和保护工作负总责。严格实施水资源管理考核制度，水行政主管部门会同有关部门，对各地区水资源开发利用、节约保护主要指标的落实情况进行考核，考核结果交由干部主管部门，作为地方政府相关领导干部综合考核评价的重要依据。加强水量水质监测能力建设，为强化监督考核提供技术支撑。
七、不断创新水利发展体制机制
（二十三）完善水资源管理体制。强化城乡水资源统一管理，对城乡供水、水资源综合利用、水环境治理和防洪排涝等实行统筹规划、协调实施，促进水资源优化配置。完善流域管理与区域管理相结合的水资源管理制度，建立事权清晰、分工明确、行为规范、运转协调的水资源管理工作机制。进一步完善水资源保护和水污染防治协调机制。
（二十四）加快水利工程建设和管理体制改革。区分水利工程性质，分类推进改革，健全良性运行机制。深化国有水利工程管理体制改革，落实好公益性、准公益性水管单位基本支出和维修养护经费。中央财政对中西部地区、贫困地区公益性工程维修养护经费给予补助。妥善解决水管单位分流人员社会保障问题。深化小型水利工程产权制度改革，明确所有权和使用权，落实管护主体和责任，对公益性小型水利工程管护经费给予补助，探索社会化和专业化的多种水利工程管理模式。对非经营性政府投资项目，加快推行代建制。充分发挥市场机制在水利工程建设和运行中的作用，引导经营性水利工程积极走向市场，完善法人治理结构，实现自主经营、自负盈亏。
（二十五）健全基层水利服务体系。建立健全职能明确、布局合理、队伍精干、服务到位的基层水利服务体系，全面提高基层水利服务能力。以乡镇或小流域为单元，健全基层水利服务机构，强化水资源管理、防汛抗旱、农田水利建设、水利科技推广等公益性职能，按规定核定人员编制，经费纳入县级财政预算。大力发展农民用水合作组织。
（二十六）积极推进水价改革。充分发挥水价的调节作用，兼顾效率和公平，大力促进节约用水和产业结构调整。工业和服务业用水要逐步实行超额累进加价制度，拉开高耗水行业与其他行业的水价差价。合理调整城市居民生活用水价格，稳步推行阶梯式水价制度。按照促进节约用水、降低农民水费支出、保障灌排工程良性运行的原则，推进农业水价综合改革，农业灌排工程运行管理费用由财政适当补助，探索实行农民定额内用水享受优惠水价、超定额用水累进加价的办法。
八、切实加强对水利工作的领导
（二十七）落实各级党委和政府责任。各级党委和政府要站在全局和战略高度，切实加强水利工作，及时研究解决水利改革发展中的突出问题。实行防汛抗旱、饮水安全保障、水资源管理、水库安全管理行政首长负责制。各地要结合实际，认真落实水利改革发展各项措施，确保取得实效。各级水行政主管部门要切实增强责任意识，认真履行职责，抓好水利改革发展各项任务的实施工作。各有关部门和单位要按照职能分工，尽快制定完善各项配套措施和办法，形成推动水利改革发展合力。把加强农田水利建设作为农村基层开展创先争优活动的重要内容，充分发挥农村基层党组织的战斗堡垒作用和广大党员的先锋模范作用，带领广大农民群众加快改善农村生产生活条件。
（二十八）推进依法治水。建立健全水法规体系，抓紧完善水资源配置、节约保护、防汛抗旱、农村水利、水土保持、流域管理等领域的法律法规。全面推进水利综合执法，严格执行水资源论证、取水许可、水工程建设规划同意书、洪水影响评价、水土保持方案等制度。加强河湖管理，严禁建设项目非法侵占河湖水域。加强国家防汛抗旱督察工作制度化建设。健全预防为主、预防与调处相结合的水事纠纷调处机制，完善应急预案。深化水行政许可审批制度改革。科学编制水利规划，完善全国、流域、区域水利规划体系，加快重点建设项目前期工作，强化水利规划对涉水活动的管理和约束作用。做好水库移民安置工作，落实后期扶持政策。
（二十九）加强水利队伍建设。适应水利改革发展新要求，全面提升水利系统干部职工队伍素质，切实增强水利勘测设计、建设管理和依法行政能力。支持大专院校、中等职业学校水利类专业建设。大力引进、培养、选拔各类管理人才、专业技术人才、高技能人才，完善人才评价、流动、激励机制。鼓励广大科技人员服务于水利改革发展第一线，加大基层水利职工在职教育和继续培训力度，解决基层水利职工生产生活中的实际困难。广大水利干部职工要弘扬“献身、负责、求实”的水利行业精神，更加贴近民生，更多服务基层，更好服务经济社会发展全局。
（三十）动员全社会力量关心支持水利工作。加大力度宣传国情水情，提高全民水患意识、节水意识、水资源保护意识，广泛动员全社会力量参与水利建设。把水情教育纳入国民素质教育体系和中小学教育课程体系，作为各级领导干部和公务员教育培训的重要内容。把水利纳入公益性宣传范围，为水利又好又快发展营造良好舆论氛围。对在加快水利改革发展中取得显著成绩的单位和个人，各级政府要按照国家有关规定给予表彰奖励。
加快水利改革发展，使命光荣，任务艰巨，责任重大。我们要紧密团结在以胡锦涛同志为总书记的党中央周围，与时俱进，开拓进取，扎实工作，奋力开创水利工作新局面！
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知
江苏省南京市劳动和社会保障局
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知 宁劳社医〔2006〕4号
各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位：
为了依法严格执行医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据国家、省、市有关文件规定，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二ОО六年八月二日
附件
南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）、《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》（苏医管[2006]12号）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号）等文件规定，制定本办法。
第二条 南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。
第三条 稽核的对象和范围： 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）。稽核主要范围为：
（一）参保单位和参保人员的资格准入情况；
（二）参保人员医疗保险待遇标准；
（三）“两定”单位三个目录库执行情况；
（四）“两定”单位在门（急）诊、住院、购药发生的各项费用（包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分）。
第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项（或重点）稽核和专家审核等。
第二章 稽核工作规程
第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制，明确部门岗位分工职责，健全业务流程规范，建立相互制约监督机制。
（一）审核职责：负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核；对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查；对不合理费用、违规行为进行调查核实，并提出处理意见。
（二）稽查职责：负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划，开展医疗保险监督检查；对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查，并提出处理意见；对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查，并提出处理意见；对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实，并提出处理意见。
（三）复核职责：负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核；对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核；对复核过程中新发现的问题进行调查核实，并提出处理意见。
（四）财务职责：负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计，并报市医保中心分管主任和主任审批。
第六条 日常稽核：市医保中心相关部门对结算期内门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下：
（一）每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减，录入计算机系统；组织专家评审病案，每月15日前完成扣减数据梳理核对，并录入计算机系统；每月20日前完成复核工作。
（二）每月20日起3个工作日内，市医保中心主任或委托分管主任，组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审，会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统，并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后，在计算机系统内确认。
（三）每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。
第七条 专项（或重点）稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组，根据工作需要，定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下：
（一）向被稽核对象发出《稽核通知书》。
（二）工作人员向稽核对象调查取证，并填写《调查记录单》，如需有关部门协查的，向有关部门发出《协查通知书》。
（三）对调查情况进行汇总，并根据相关文件规定，提出初步处理意见，经各相关业务科室讨论核实，填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》，报市医保中心主任审批；对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内做出处理；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内做出处理。
（四）向被稽核对象发出《稽核处理决定书》，要求被稽核对象签字确认。
（五）将《稽核处理决定书》送各相关责任科室，由各责任科室负责执行相关决定，处理结果与当期结算挂钩。
（六）被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的，由市医保中心报市劳动保障行政部门处理；构成犯罪的，交由司法机关依法追究其刑事责任。
第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题，市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查，一般为期一个月，必要时组织相关部门联合稽核。
（一）制定专家审核计划；
（二）根据该次专家审核的重点要求和工作量大小，按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。
（三）专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》；
（四）对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定，认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》，报市医保中心主任审批；
（五）将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位，同时送市医保中心各业务部门，执行相关决定。
第九条 市医保中心成立稽核协调小组，每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调，确需调整的数据应有明确依据，经会审后在下一个结算期内进行调整。
第三章 稽核处理规范
第十条 参保单位有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；造成医疗保险基金损失的，追回损失。
（一）为骗取医疗保险待遇，将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。
（二）为骗取医疗保险待遇，将已退休人员从未参保单位转入已参保单位，且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》（宁政办发[2005]11号）精神办理相关手续的。
第十一条 参保人员有下列行为的，暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用，相关医疗费用医疗保险基金不予支付；违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》规定处理：
（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的；
（二）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;
（四）超剂量、超范围购药，囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的；
（五）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。
第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的，期间发生的医疗费用不予支付。
（一）“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中，组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化，但未及时向市医保中心提出书面报告的；
（二）为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致，或与医生执业地点不符的；
（三）定点医疗机构未严格执行“五定”管理（即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种）有关规定，提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的；
（四）“两定”单位下设分支机构（门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等）在未取得医疗保险定点资格前，为参保职工提供医疗保险服务的；
（五）“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的；
（六）定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入，与医生及所在科室的收入挂钩的；
（七）定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。
存在上述第（一）、（二）项行为的，调查处理期间，暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权，暂停或取消相关科室医疗保险定点资格；存在（三）―（七）项行为的，暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。
第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的，医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：
（一）同一病种15日（恶性肿瘤患者实施放化疗7日）内返院的；
（二）24小时内入、出院的；
（三）灵活就业人员等待期内住院；
（四）单位或者个人欠费的；
（五）参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的；
（六）上下级定点医疗机构双向转诊的，向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%；综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院，向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。
第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的，稽核后不予支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：
（一）在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别，造成医疗保险基金损失的。
（二）在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗，并经专家审核确认的。
（三）未严格掌握出入院标准，低标准收治的。
（四）本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人，未完成手术治疗即办理转院或出院的；仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的，不支付转出医院一个人次实际住院结算费用，支付转入医院一个人次实际住院结算费用；病人出院后，15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的，向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。
（五）恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。
（六）诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。
（七）为因病情需要转院的病人办理出院的。
（八）为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。
（九）非医疗保险基金支付范围的如工伤（含职业病）、生育（含计划生育）、美容整形、自杀自残（精神病人除外）、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方（如交通事故）支付的医疗费用等情况。
第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;
（二）未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;
（三）对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药，造成医疗保险基金损失的；
（四）为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》（宁医保办字[2004]8号）、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》（宁劳社医[2004]12号）等规定的；
（五）入院前三天在门诊分解费用的；住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的；
（六）检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的；专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。
第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的，除稽核后不予支付相关费用外，并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：
（一）定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的;
（二）换项目、换药、以药易物的；
（三）定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;
（四）定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;
（五）分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;
（六）参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后，定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的；
（七）定点医疗机构收取医疗费用后，因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治，未及时退帐的；
（八）因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续，造成医疗保险基金损失的。
第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）违反药品分级分类管理规定的。
（二）诱导病人使用高档、昂贵药品的。
（三）定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%（含30%）以上的乙类药品、自费药品时，未征得参保人员或其监护人同意（精神病人须征得单位或监护人同意），并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的；急症抢救无法事先确定的药品，事后未补办告知签字手续的。
（四）出售处方药无处方或擅自涂改处方的；未按照药品说明书用药规定，擅自改变给药方式的；超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的；未按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的；出院带与本次住院疾病无关药品的；出院带药违反一般疾病为7天量，慢性疾病15天量规定的。
（五）违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉（试行）的通知》（苏卫医[2003]24号）有关规定使用抗感染药物的。
（六）违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法（试行）》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》等用药相关管理规定的。
第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，除稽核后不予支付违规费用外，并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：
（一）出售假药、劣药的；
（二）将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的；
（三）违反药品价格政策，所售药品价格高于国家或省物价部门定价，或未按规定执行药品招标价格的；违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的；
（四）发布虚假宣传广告的；利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。
第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）新增诊疗项目和特殊医用材料，取得物价部门批文后，尚未列入基本医疗保险目录库范围内，就给参保病人使用的；
（二）存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的；
（三）使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的；
（四）用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的；不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的；
（五）特殊医用材料未按物价部门有关规定收费；使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码；特殊医用材料上传价格高于实际价格；诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的；
（六）病案内缺检查报告单及相关记录资料的；
（七）使用自付比例大于50%（含50%）的项目、自付比例大于40%（含40%）的特殊医用材料，患者未知情同意的；
（八）出院开具与病情无关的诊疗项目的；
（九）未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：
（一）未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的，上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的（上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除）；
（二）三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的；
（三）虚报数据，重复传送、多传送数据的；
（四）未按规定及时结帐，造成医疗保险基金损失的；
（五）未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的；
（六）基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的；
（七）未经过同意私自联网，利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的；
第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。
（一）未按时申报结算费用；
（二）未真实、准确申报结算费用；
（三）未及时、准确的维护结算账号。
第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门不予支付相关费用。
（一）定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据，无票据收费的；
（二）定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。
第四章 基金监督管理
第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制，加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析，及时跟踪资金运行情况，把握资金使用动态和状况。
第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作，按规定独立行使内部审计监督职权。
第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。
第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育，严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的；
二、违反市医保中心办事流程的；
三、违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
四、贪污、挪用基本医疗保险基金的；
五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的；
六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的；
七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的；
八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。
第五章 附 则
第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。
第二十八条 实行单独统筹的县（区）可根据本办法，结合当地实际，制定具体办法。
第二十九条 本办法自下发之日起施行。
